Axel Repka, läkare och transaktivist, gästbloggar med en text om hur och varför sjukvården måste förändras för att omfatta alla - oavsett könsidentitet. Texten utgår från ett tal Axel höll vid seminariet TransHealth in the Nordic Context i Linköping oktober 2011.

"I min aktivism har det viktigaste och bakomliggande målet alltid varit att fler ska må bättre. Aktivismen i sig har också bidragit till det genom att ge människor gemenskap, förståelse för samhället och verktyg att hantera sitt liv. Många transidentifierade, framför allt ungdomar, mår dåligt. En del börjar må bättre när de engagerar sig. Det är fantastiskt att se när människor som kommer in i nätverk och organisationer växer och i takt med att de ser strukturerna i samhället och förstår hur de skapar och upprätthåller vår ohälsa blir starkare. När vi kan lägga ansvaret där det hör hemma och bli arga över diskriminering och förtyckande normer istället för att beskylla oss själva så mår vi också bättre. Ilskan över orättvisor är en så mycket mer helande kraft än självföraktet och skamkänslorna. 

Det handlar om att få tillbaka makten över sitt liv. När samhället i stort utsätter transidentifierade personer för olika typer av bestraffning för att vi inte passar in i ett tvåkönssamhälle, då behöver vi kunna lita på att vårdens representanter står på vår sida och finns till för att vi ska må bättre. Vården har här en oerhört viktig uppgift i att inte frånta människor makten över sina liv. Jag menar att transpersoner ständigt fråntas den rätten i dagens hälso- och sjukvård, framför allt inom den könskorrigerande vården.

Som läkare i Sverige är jag styrd av hälso- och sjukvårdslagen som säger att jag ska ge vård på lika villkor, prioritera så att den som har störst behov får vård först och ge och utforma vården i samråd med patienten. Utöver nationella lagar finns etiska riktlinjer som vi förväntas följa. Att inte skada patienten är en av de mest grundläggande etiska reglerna.

När patienter utsätts för långa utredningar med tvivelaktigt innehåll, har dålig insyn i processen och behandling villkoras med olika ingrepp eller tester så har vi misslyckats med att bygga upp en etisk vård som ska bidra till att människor mår bättre. Många vittnar istället om att den könskorrigerande vården i själva verket tillhör de samhällsinstitutioner som spär på ohälsan, och vi har därmed brutit mot en av de äldsta medicinsketiska principerna om att aldrig skada patienten.

Vården behöver tänka om och utgå från patienternas behov istället för gamla normer kring kön och kroppar. Patienten måste sättas i fokus och vården individualiseras. Patologiseringen och stigmatiseringen av transerfarenheter måste upphöra. Utifrån de internationella riktlinjerna kring könskorrigerande vård, Standards of care, som ges ut av organisationen WPATH (world professional association for transgender health) kan vården utvecklas. Fler behöver få tillgång till vård. I Sverige är det olika svårt att komma till könskorrigerande behandling beorende på var i landet en bor och hur gammal en är. Många fastnar i den första tröskeln i att ens få en remiss, därför tycker jag vi bör införa egenanmälan som standard. Tillgången till könskorrigerande vård för personer under 18 år måste även säkras, låt mig återkomma till det. Fler behöver också få tillgång till vård när de väl finns i systemet men inte passar in i de trånga diagnoskriterier som idag ställs upp. Idag betalar flera människor sina operationer ur egen ficka och skaffar sig hormoner på svarta marknaden.

Självmedicinering och privatfinansierade operationer kan ses som ett kvitto på hur dåligt vården fungerar idag. Skulle vi ha en mer lättillgänglig vård med snabbare utredningar och bredare diagnosticering så skulle andelen som självmedicinerar också minska. Detta eftersom diagnosen i grunden är en självdefinition. De långa utredningarna syftar till att patienten ska visa sig tillräckligt hängiven och stå fast vid sitt ställningstagande att vilja genomgå behandling, fortsätter man säga det och anpassar sin historia så att narrativet uppfylls i övrigt så får man till sist behandling. Men man får inte vara för hängiven och inte stå ut med att vänta och skaffa hormoner själv - för då får man ingen hjälp.

Patienter som självmedicinerar och söker vård för att få kolla upp hormonvärden och andra blodprover nekas inte sällan med hänvisning till att ingen läkare har skrivit ut medicinerna. Jag menar att det aldrig kan vara etiskt rätt att vägra en patient provtagning som är medicinskt motiverad för att patienten själv har försett sig med läkemedel. Även om vi inte skulle hålla med om att behandlingen är rätt för patienten så kan vi ta ansvar för patientens hälsa. Enligt principen om harm reduction bör vi ta tillvara patientens vilja till en god hälsa och följa blodprover för att undvika komplikationer samt förse de som injicerar med rena sprutor och kanyler för att minska risken för infektioner.

Vi kan göra läget ännu säkrare för patienten genom att skriva ut lagliga hormoner. Standards of care ger vårdgivare den möjligheten att ta över behandlingen när patienter självmedicinerar utan någon föregående utredning. Så borde vården enligt mig fungera, att en patient som söker vård och berättar att den självmedicinerar blir inslussad i systemet. Förskrivningen bör ske av läkare med erfarenhet av sådan behandling och samtidigt bör kontakt med en gender clinic tas.

Tillgången till vård bör också säkras för personer under 18 år. Många vittnar om att puberteten är en omvälvande period i livet, särskilt är det sant för de som växer in i fel pubertet. Här behöver sjukvården snabbt vara tillgänglig och kunna ge behandling för att bromsa pubertetsutveckling. Kunskapen i första leden - ungdomarmottagningar, skolhälsovård och primärvård - måste bli bättre för att ungdomar snabbt ska få hjälp.

För att få till en respektfull könskorrigerande vård behöver även lagstiftningen självklart snarast ändras så vi blir kvitt tvångssteriliseringar och åldersgränser. Var och en bör äga rätten att få sin könsidentitet erkänd juridiskt utan krav på medicinsk eller kirurgisk behandling. Detta är en mänsklig rättighet enligt Yogyakartaprinciperna, FN:s dokument kring mänskliga rättigheter utifrån sexualitet, könsidentitet och könsuttryck. 

Åldersgränsen på 18 år som finns i våra länders lagar bör tas bort. Den finns där för att lagstiftarna tänker att ungdomar inte är mogna att ta så stora beslut om sina liv som vilken könsidentitet en har. Det kan vara klokt att dröja med irreversibla behandlingar som operationer för ungdomar, även om det inte bör finnas någon strikt åldersgräns. Men beslutet om att ändra juridisk könstillhörighet är inget irreversibelt beslut. Det är en pappersprodukt. Dock en pappersprodukt med stora implikationer på ens dagliga liv. Det är i många fall viktigare att ungdomar jämfört med vuxna kan ändra personnummer, namn och identitetshandlingar så de slipper utsattheten av att leva i ett socialt kön och ett annat juridiskt. Då lägger vi inte bördan av att vara tvungen att komma ut för alla lärare och andra vuxna omkring en för att undvika jobbiga situationer. Livet blir smidigare. Här har vi möjligheten att göra transungdomars liv lite lättare!

Vad gäller sjukvården i allmänhet så behöver vi tillgång till vård som är transkompetent och kunnig. All blivande vårdpersonal behöver under sin grundutbildning få kunskap och verktyg att möta oss som patienter. Utöver det basala kravet kanske vi även behöver mottagningar runt om i landen som har extra spetskompetens och kan bidra till utbildning och forskning.

Vi vet att transpersoner har en högre risk för hiv-infektion jämfört med befolkningen i stort. Särskilt gäller det transpersoner som har sexuella kontakter med cis-män. Transpersoner är i större utsträckning än andra hänvisade till sexarbete för sin försörjning, vilket i sig är associerat med större risk för hiv och andra sti. Den högre hiv-prevalensen förklaras också med en lägre självkänsla, svårigheter att sätta sexuella gränser och förhandla om säkrare sex. Sexet blir ett sätt att få bekräftelse i sitt självupplevda kön och då kommer det där med säkerhet inte i första hand. Transpersoner nås idag inte av det hiv-preventiva arbete som görs, då gruppen hittills inte har prioriterats.

RFSL och RSFL Ungdom har gjort en enkätstudie på internet om transidentifierades sexuella hälsa  som nyligen publicerats. Det är tydligt i materialet att transidentifierade personer särskilt efterfrågar transkompetenta gynekologer och urologer samt andra mottagningar för sexuell hälsa. De flesta har positiva erfarenheter av sex, men efterfrågar mer kunskap kring hur hormoner och kirurgi påverkar sexualiteten och någon som kan ge svar på deras frågor. Ännu en utmaning för vården att bita i!"

/Axel Repka

Axel är aktivist, läkare och tidigare styrelseledamot i RFSL Ungdoms förbundsstyrelse. Han medverkar även i RFSL Stockholms antologi "Det är vår tur nu - att vara trans i en tvåkönsvärld".